予約メール

このメールは今までに当院で受診のない方の事前登録用のメールになります。
過去に受診のある方はこちらをご確認ください。

予約メールフォームからの送信だけでは、予約は完了しておりません。
直近の開院日に当院より折り返しご連絡いたしますので、少々お待ち願います。

※折り返しの電話は電話予約センターの受付時間内となります。
また、送信されてもすぐにご連絡できない場合があります。
万が一電話予約センターから連絡がない場合(休日以外の日で24時間以上ない場合)は、お電話でお知らせください。

確認先:電話予約センター(0572-21-2200) 受付時間 8:30~11:00/13:30~16:30

ご注意

  • 必須以外の項目は確認時間を短縮するためのものです。ご連絡した際やご来院時の確認作業を省略するものではありません。

  • メールの内容は間違いが無いようにお願いします。特に連絡先が違う場合はご連絡が取れないため予約ができません。

  • 当院の都合によりご連絡が遅れる場合やご希望の日時に予約できない場合もございますのでご了承下さい。

  • 体調急変等で緊急を要する場合は、救急外来をご利用ください。
    ※診断書等は、救急外来で対応しませんのでご了承ください。

  • 送信された内容(連絡先以外)に誤りがあった場合は当院からご連絡した際にお伝えください。
    当院からご連絡後の変更につきましては上記「電話予約センター」へご連絡ください。
    連絡先が間違っていた場合は上記「電話予約センター」へご連絡いただくか備考欄に「訂正」と記入のうえ再度お送りください。

  • 「備考」欄の幅は広がりませんがそのまま入力が可能です。受診診療科が不明な場合の症状や連絡時の注意などをご記入下さい。 (例:連絡は連絡先2の職場「〇〇部」宛にお願いします。)
    なお備考欄に記載されていてもご要望どおりにできないこともあります。

予約メール送信フォーム

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    住所3 建物名称・部屋番号等

    ※マンション・アパートなどで建物名がある場合は、正式名称をご入力ください。一戸建ての場合は入力不要です。

    連絡先1電話番号

    連絡先2電話番号

    受診希望診療科

    受診希望日/時間1


    受診希望日/時間2


    受診希望日/時間3


    紹介状

    ※紹介状がない場合は、選定療養費として、7,700円かかる場合がございます。詳しくはこちらをご確認ください。

    紹介状医療機関

    宛先診療科名

    宛先医師名

    備考

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