医療型短期入所について


利用資格確認フォーム

下記フォーマットに必須事項をご記入いただき、入力内容をご確認の上、送信ボタンを押して送信してください。

    必須利用者氏名

    必須利用者ふりがな

    必須性別

    必須生年月日

    必須就学状況

    任意学校名

    必須保護者氏名

    必須保護者ふりがな

    必須続柄

    必須連絡先メールアドレス

    必須確認用連絡先メールアドレス

    必須電話番号（どちらかで可）

    自宅電話番号

    携帯電話番号

    必須連絡の取れる曜日（1つ以上選択）

    必須連絡の取れる時間帯

    ※原則、回答はメールで行い必要時のみ電話でご連絡いたします。

    必須住所1

    必須住所2

    必須同居家族（1つ以上選択）

    必須かかりつけ医療機関

    必須当院のIDの有無

    必須取得している手帳（1つ以上選択）

    必須障害福祉サービス受給者証の有無

    必須利用しているサービス

    必須医療機器の有無

    必須利用者の状況

    必須備考